ANEXA nr. 1B: 

ROMÂNIA

MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR

.............................................

.............................................


DOVADA

Seria ........ nr. .............

Eliberată la: ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_| ora |_|_|

Dlui/Dnei ....................................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, i-a(u) fost reţinut(e) la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_| ora |_|_| următoarele:

* permisul de conducere (sub)categoriile .............. nr. ..........................

* certificatul de înmatriculare (înregistrare) nr. ........................ al vehiculului (marca) ................... nr. ................., aparţinând ........................................

* plăcuţele cu numărul de înmatriculare (înregistrare) ........................

* atestat profesional seria .......... nr. .........................

* dovada seria ............ nr. .............. din data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

pentru (motive şi locul) .............................................................................................

Prezenta s-a eliberat în baza Procesului-verbal seria ............... nr. .............. din |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

* cu drept de circulaţie ..... zile, începând cu data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

* fără drept de circulaţie.

Agent constatator ................................... (grad profesional, nume, prenume şi ştampila unităţii)

- verso -

Prezenta dovadă se prelungeşte în condiţiile O.U.G. nr. 195/2002, republicată:

1.de la data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

ŞEFUL SERVICIULUI POLIŢIEI RUTIERE .................................................... (grad profesional, nume, prenume, semnătura şi ştampila unităţii)

2.de la data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

ŞEFUL SERVICIULUI POLIŢIEI RUTIERE .................................................... (grad profesional, nume, prenume, semnătura şi ştampila unităţii)

3.de la data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

ŞEFUL SERVICIULUI POLIŢIEI RUTIERE .................................................... (grad profesional, nume, prenume, semnătura şi ştampila unităţii)

4.de la data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

ŞEFUL SERVICIULUI POLIŢIEI RUTIERE .................................................... (grad profesional, nume, prenume, semnătura şi ştampila unităţii)

5.de la data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| până la data de |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

ŞEFUL SERVICIULUI POLIŢIEI RUTIERE .................................................... (grad profesional, nume, prenume, semnătura şi ştampila unităţii)